寿险理赔 发表评论(0) 编辑词条

　　寿险理赔，又称核赔，是指当被保险人发生寿险保单所约定的保险事故，向保险人提出索赔申请和相关索赔资料后，经保险人审核、调查并做出赔付或拒赔的行为。

　　（1）重合同守信用的原则。保险人应依据保险合同的约定进行理赔，不得无故拒赔或进行不合理赔付。

　　（2）实事求是的原则。保险人应本着从实的原则来进行保险核赔，而不能仅考虑自身的经济利益而损害被保险人或受益人的权益，遇到复杂赔案时应根据实际情况进行灵活处理。

　　（3）主动、迅速、准确、合理的原则。保险人在收取保险费后就承担了保险事故发生后的理赔义务，因此当保险事故发生时，保险人应主动、迅速地采取行动，并客观、准确、合理地估算理赔金额，及时将保险金给付给受益人。

　　保险人对保险事故的发生要承担给付保险金的责任，同时被保险人或受益人也应承担保险事故发生的通知义务，只有及时通知了保险人才有利于保险人展开调查和准确的核赔。因此，我国的《保险法》在第二十六条明确规定：

　　人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

　　人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。

　　与财产保险和其他非寿险险种比较起来，寿险理赔具有自身的特殊性：

　　（1）寿险保险金给付的确定性。寿险合同一般是定额给付，只要约定的保险事故发生，保险人不得就保险金额进行增减。

　　（2）寿险理赔不适用损失补偿原则。由于人的生命是无价的，因此不存在损失金额的衡量与补偿问题，自然寿险理赔中对由损失补偿原则派生出来的比例分摊原则和代位追偿原则同样不适用。

　　（3）寿险理赔中不存在对施救费用进行补偿的问题。被保险人发生疾病、意外等原因而造成的死亡所导致的医疗费用、救治措施等虽然是合理的、必要的支出，但不能要求保险人承担，保险人也仅对合同约定的给付金额进行给付而不承担其他费用。

　　通常情况下，寿险理赔要经历下列流程：接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档七个环节。

　　1．接案

　　接案是指被保险人发生保险事故后，保险接受客户的报案和索赔申请的过程。

　　（1）报案。投保人、被保险人、受益人自其知道保险事故发生后应及时通知保险人。

　　报案的方式可以采取口头通知、电话通知或书面通知，同时应填写或补交保险事故通知书。

　　报案的内容包括保险事故发生的时间、地点、原因、经过及相关情况，被保险人（当事人）姓名、身份证号、保险单号、投保险种和日期，报案人的姓名、联系方式等。

　　保险人的接案要求包括：接案人员要准确记录报案时间；引导和询问报案人以便掌握更多的案情；准确设定报案编号，确认出险人身份。接案人员应根据所掌握的案情，依相关理赔规定判断案件性质以及是否需要采取适当的应急措施，并在《报案登记表》中注明。对于应立即展开调查的案件，如预计赔付金额较大或社会影响较大的，应尽快通知理赔主管及调查人员展开调查；对于应保留现场的案件，应通知报案人采取措施维护现场。

　　（2）索赔申请。索赔是受益人在保险事故发生后向保险人请求按合同约定进行给付的行为。

　　寿险索赔申请人应由保单载明的身故受益人提出申请，没有指定受益人的，则由被保险人的法定继承人提出，若受益人或继承人无民事行为能力，则由其法定监护人提出。生存保险金的索赔申请只能由被保险人本人提出，若被保险人为无民事行为能力人，则由其法定监护人提出。

　　寿险索赔的举证责任一般由受益人负责提供索赔时所需的单证，保险人应明确向受益人说明应提供单证的名称和种类。

　　2．立案

　　立案是指保险公司的理赔部门受理客户索赔申请并按公司相关规则对索赔案件进行登记和编号的过程，以使案件进入正式处理阶段。

　　（1）索赔资料的提交。索赔申请人应填写《索赔申请书》并提交相关的单证资料。若委托他人代为办理，还需提交委托代理的授权委托书。

　　（2）索赔资料受理。保险公司在收到索赔申请书后一般在3日内对索赔资料进行审核，并分别做出以下处理：单证齐全且符合立案条件的，予以立案；不符合立案条件的，不予立案并将决定及理由及时采取书面方式通知申请人，退还原始单证；单证不全的，书面通知申请人补交，待资料符合要求后再行立案。

　　（3）立案条件。包括：保险合同责任范围内的保险事故已经发生；出险人是保单上载明的被保险人；保险事故发生在保险合同的有效责任期内；索赔申请在索赔时效内提交；提交的相关单证符合要求。

　　（4）立案处理。对符合立案条件的索赔申请，保险人应及时进行立案登记，生成赔案编号，记录立案时间、经办人等情况，并将所有资料归档后移交下一环节进行处理。

　　3．初审

　　初审是理赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性、索赔材料等进行初步审核的过程。

　　（1）案卷移入登记。初审人员接收案卷后应进行移入登记，记录所接案件的报案号、初审人员的姓名、代码及接案时间。

　　（2）审核保险合同的有效性。初审人员根据保险合同原件、最近一次的缴费凭证等资料来判断申请索赔的保险合同在出险时是否真实有效，特别是出险前后是否有中止复效或其他变动申请的情况。

　　（3）审核出险事故的性质。初审人员应审核出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内，是否是责任免除中的情形等。

　　（4）审核事故证明材料是否完整、有效。包括判断出险的事故类型、证明材料是否完整齐全、证明材料是否具备法律效力等。

　　（5）审核出险事故是否需要理赔调查。根据上述步骤，初审人员判断该案件是否需要进行理赔调查，对于需要进行理赔调查的案件，提出初审意见并缮制《理赔调查通知书》，提示调查重点并移交调查人员，等待调查结果出来再提出意见；对于无须理赔调查的，出具初审意见后移交理算人员。

　　4．调查

　　调查是指对保险事故进行核实和查证的过程，它对理赔处理结果有着决定性的影响。

　　（1）调查的原则。包括实事求是的原则，迅速、准确、全面的原则，双人查勘的原则，回避原则，调查过程中禁止做出任何承诺的原则等。

　　（2）调查的依据。包括有关保险合同的内容，被保险人、受益人的情况，保险事故的疑难点，理赔申请文件是否有效等。

　　（3）调查的方法。包括现场查勘、调查询问、聘请专业机构鉴定等方式。

　　5．理算

　　理算是指理算人员对索赔案件做出给付、拒付、通融赔付、豁免处理和对给付保险金金额进行计算的过程。理算人员根据出险合同以及类别进行理赔计算并缮制《理赔计算书》与《理赔案件处理呈报表》。

　　（1）给付理算。对于应正常给付的索赔案件，按保险合同的约定进行保险金给付，应补交保费及利息或归还贷款及利息的，应进行相应的扣除。

　　（2）拒付理算。对不应进行给付的案件，做出拒付确认并记录原因及意见，对于因此而引起保险合同终止的，如果按约应退还保费或现金价值、归还贷款及利息的，应计算出具体金额；对于合同继续有效的进行注明并将合同置于继续有效状态。

　　（3）通融赔付。对一些需要进行通融赔付的案件，理算人员做出相关通融赔付金额的确定意见。

　　（4）豁免保费计算。对于该类案件，理算人员做出豁免确认并将保险合同作“已理算且保费豁免”的处理。

　　6．复核审批

　　（1）复核。复核的内容有出险人的确认、保险期间的确认、出险事故原因及性质的确认、保险责任的确认、证明材料完整性与有效性的确认、理赔计算准确性与完整性的确认等。

　　（2）审批。已复核的案件根据保险公司的相关规定逐级呈报给有相应审批权限的主管进行审批，并根据审批结果进行相应处理。

　　7．结案归档

　　（1）结案。结案人员根据复核人员送交的理赔案卷的批示进行不同的处理：

　　1）给付案件的处理。对继续有效的合同，缮制《批单》一式二份，一份附贴在合同上，交还客户以明示，另一份归档；同时缮制《理赔领款通知书》寄送申请人并将合同作“已结案且合同继续有效”处理。对于终止的保险合同，缮制《理赔领款通知书》寄送申请人并注明保险合同效力终止的原因，同时将保险合同作“已结案且合同终止”处理。

　　2）拒付案件的处理。对继续有效的合同，缮制《拒赔通知书》寄送申请人并注明拒赔原因和提示申请人取回相关材料，同时将保险合同作“已结案且合同继续有效”处理。对于效力终止的合同，缮制《拒赔通知书》寄送申请人并注明拒赔原因及合同效力终止的原因，如有退还款项的，同时在通知书中注明应退款项，将保险合同作“已结案且合同终止”处理。

　　3）豁免案件的处理。对豁免保费的案件，缮制《豁免保费通知书》寄送申请人并将合同作“已结案且合同豁免保费”处理。

　　（2）归档。归档是结案人员将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序排放和装订，并按业务档案管理的要求进行归档管理，以便将来查阅和使用。

　　（1）虚构事实。指投保人、被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故并索取保险金的行为。

　　（2）故意不如实告知。指投保人或被保险人在投保时隐瞒既往病史和现有病症，或者隐瞒真实年龄、真实职业等，以达到影响保险人承保的目的。

　　（3）先出险后投保。指被保险人已发生风险事故，然后为骗取保险金而进行投保并伪造或修改相关凭证以达到骗取保险金的目的。

　　（4）冒名顶替。将被保险人进行冒名顶替，或者顶替投保，或者顶替索赔。

　　（5）预谋杀人。投保人先骗取被保险人信任并为其投保，然后谋杀被保险人伪装为意外事故等以诈取保险金。

　　（6）医患勾结，出具伪证。达到骗取更多保险金的目的。

　　（1）加强立法和加大司法处理力度，从制度上进行防范。国家通过完善法律法规体系，细化保险欺诈的相关规定，加大处罚打击力度， 从而起到威慑作用。

　　（2）建立严格的承保预防体系，加大风险管控力度。提高核保人员的风险防范意识，提高保险从业人员的道德素质水平，建立一整套科学合理的核保体系并责任到人，从程序上堵塞漏洞。

　　（3）建立行业保险信息交换系统，加强全社会诚信体系建设，形成畅通的资源共享渠道。保险人在核保时就可通过信息共享、理赔时互通有无来挤压保险欺诈的空间。

　　（4）加强理赔体系的建设，规范理赔与调查程序，健全审核制度，加强监督管理，从而防止内外勾结、恶意骗保。

　　（5）加强与其他行业和司法部门的联系与合作。通过加强与医院、交通部门等行业和与公安、交警、法院等国家机关的联系与合作，多方获取相关信息，借助他方的技术力量来达到防止保险欺诈的目的。

　　（6）加强法制宣传，提高人们的法律意识和社会整体道德水平。从根本上和源头上杜绝保险欺诈产生的土壤。